相談・報告の受付窓口記入フォーム（お取引先の従業員の方、Daigasグループ各社で働いていた方）


■ ご記入いただく前に必ず「相談・報告の受付窓口について」をお読みください。
この入力フォームでは、SSL(Secure Socket Layer)を使用した暗号通信技術を使用しています。
■ 下記の事項をご記入後、「確認ボタン」を押して、内容のご確認をお願いいたします。
■ 半角カタカナや環境依存文字は文字化けのおそれがありますので、お使いにならないでください。
■ 「※必須項目」は必ず、ご記入ください。


ご相談・ご報告者（あなた）についてご記入ください。
あなたのお名前 *原則として、お名前をご記入ください。
*匿名でも受付をいたしますが、事実関係の確認や調査結果の連絡等において限界がありますので、できるかぎり、お名前をご記入ください。

※全角
例）大阪太郎
あなたの会社名・部署名
※必須項目		 会社名
※全角
例） ○×△株式会社

部署名
※全角
例) 営業第一部
あなたの電子メールアドレス
※必須項目		 *携帯電話の電子メールアドレスはご遠慮ください。

※半角英数字
例）aaa-bbb-ccc＠ddd.co.jp

確認のため、もう一度ご記入ください。
あなたの電話番号 *電子メールでの返信ができない場合やお問い合わせの内容によっては、 電話でご連絡をいたしますので、できるかぎり、ご記入ください。



※半角英数字・ハイフン不要
例） 12345678790
ご相談・ご報告の内容について下記にご記入ください。
違反行為者の会社名・部署名
※必須項目
 会社名
※全角
例） 大阪ガス株式会社

部署名
※全角
例) 大阪支社　営業第一チーム
違反行為者の名前 ※全角
例）○○△△
違反行為の内容
※必須項目		 *できるだけ詳細に（いつ、どこで、何を、どのように等） ご記入ください。
*全角1000文字以内でお願いします。


「確認」ボタンを押して、内容のご確認をお願いいたします。

　


ご記入いただいた個人情報は、ご相談・ご報告への回答および対応上必要な場合にのみ使用させていただき、他の目的に使用することはございません。